Document d'Acceptació de Cobertures de la Pòlissa d'Accident Esportiu

Omple i signa el present formulari i fes arribar el PDF al teu Club per correu electrònic

Tots els camps marcats són obligatoris. Un cop completat, es generarà automàticament el PDF per descarregar.

Amb aquest document, es deixa constància que la persona signant ha llegit, entès i acceptat totes les cobertures (d'acord amb el RD 849/1993 que regula l'assegurança esportiva obligatòria), amb les limitacions tot seguit relacionades incloses en la pòlissa d'accident esportiu associada a la llicència federativa.

Lloc i data
Dades de la persona assegurada
En cas de menor d'edat
Cobertures de la pòlissa

Queden coberts els accidents que puguin patir les persones federades durant la pràctica esportiva, sempre que disposin de llicència federativa en vigor. La cobertura inclou accidents succeïts en competicions, partits, escalfaments i entrenaments organitzats.

S'entén per accident la lesió corporal derivada d'una causa violenta, externa, sobtada i aliena a la voluntat de la persona assegurada. També queden cobertes les lesions accidentals no traumàtiques (excepte les de desgast).

Des de l'apertura d'un expedient, i estant en procés de recuperació d'una lesió, la persona federada haurà suspendre l'activitat esportiva fins a l'obtenció de l'alta mèdica. En cas contrari, l'asseguradora no es farà càrrec de l'atenció mèdica d'un possible nou accident esportiu o seguiment del mateix.

Cobertures específiques amb explicitació dels seus límits:

  • Mort accidental (causa directa): 6.015 €
  • Incapacitat permanent o pèrdues anatòmiques: fins a 12.025 €
  • Assistència sanitària en centres concertats: fins a 18 mesos (il·limitada) des de la data de l'accident
  • Mort accidental no directa durant la pràctica esportiva: 1.805 €
  • Material de pròtesi, ulleres i ortopèdia curativa (no preventiva): 70%
  • Despeses odontològiques: fins a 245 €
  • Assistència sanitària a l'estranger per accident (reemborsament): fins a 6.015 €

(*) Cal seguir el protocol establert i acudir a centres mèdics concertats, excepte en casos d'urgència vital.

Acceptació
El sotasignat declara expressament que ha estat informat de les cobertures i els seus límits en el moment de tramitar la llicència esportiva corresponent, i que, per tant, coneix que té l'oportunitat de contractar una altra assegurança pel seu compte que ampliï la cobertura de la seva pràctica esportiva sense les limitacions en aquest document indicades.
Signatura

Signatura esportista (major d'edat) o pare/mare/tutor en el cas d'esportista menor d'edat

Signa aquí amb el ratolí o el dit

Si us plau, omple tots els camps obligatoris, accepta les cobertures i signa el formulari.